Definition Der Hallux valgus ist die häufigste und bedeutsamste Zehenfehlstellung beim Menschen. Sie ist charakterisiert durch eine Abweichung der Großzehe im Grundgelenk nach außen und einer Drehung der Zehe nach innen (Innenrotation). Häufig kommt es mit der Zeit durch die Fehlbelastung des Gelenks zu einer schmerzhaften Arthrose im Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus).
Geschlechtsverteilung / Häufigkeit Der Hallux valgus ist die häufigste Zehendeformität. Er tritt fast immer in Verbindung mit einem Spreizfuß auf. Im Laufe des Lebens nimmt die Spreizfußfehlstellung langsam zu. Dies hat zur Folge, dass die Fehlstellung des Hallux valgus ebenfalls mit dem Alter zunimmt. Beide Krankheitsbilder beeinflussen sich im Verlauf gegenseitig negativ. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Geschlechterverteilung beträgt etwa 9 : 1 (weiblich : männlich)
A L L G E M E I N E S
Als Großzehenballen oder Hallux valgus wird die Abweichung der Großzehe zum äußeren Fußrand / Kleinzehe und gleichzeitige Vorwölbung des 1. Mittelfußköpfchens bezeichnet. Diese Erkrankung wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Als wichtige Faktoren werden eine anlagebedingte Komponente (Vererbung), ein Ungleichgewicht der Muskelzüge durch mangelndes Training der Fußmuskulatur und enges Schuhwerk betrachtet. Durch die chronische Belastung des Großzehenballens kommt es zu knöchernen Anbauten (Exophyten) im Bereich der größten Belastung am Köpfchen des 1. Mittelfußknochens und begleitend zu einer zunehmend schmerzhaften, leicht entzündlichen Schleimbeutelbildung. Man unterscheidet verschiedene Schweregrade der Verformung. Ziel der operativen Korrektur in frühen Stadien ist der Erhalt der Funktion des Großzehengrundgelenkes und somit die Wiederherstellung der vollen, schmerzfreien Beweglichkeit der Großzehe.
Die Hallux valgus – Fehlstellung ist eine klassische Folge unserer westlichen Zivilisation. So kommt es in Ländern und Kulturkreisen in denen Frauen keine Schuhe oder offene Schuhe (z.B. Sandalen) tragen, selten zur Ausbildung eines Hallux valgus.
Auf dem Bild erkennt man die klassische Hallux valgus Fehlstellung. Zusätzlich sind die Fußsehnen dargestellt, die für die Ausbildung der Fehlstellung von Bedeutung sind.
Abbildung Hallux valgus: 1.) Lange Strecksehe (Sehne des Musculus extensor hallucis longus) 2.) Sehne des Musculus adductor hallucis
U R S A C H E
Ursache für die Ausbildung eines Hallux valgus sind häufig eine vererbte, den gesamten Körper betreffende Bänder- und Bindegewebsschwäche. Diese verursacht die Entstehung eines Senk-Spreizfußes. Durch die verminderte Spannung des Bandapparates kommt es zu einer Abflachung des Fußlängsgewölbes und das beim Abrollen stark belastete Quergewölbe weicht immer breiter auseinander und zeigt dadurch die Schwäche der Bandverbindungen zwischen den Mittelfußknochen. Da man die anlagebedingte Schwäche des Bandapparates ärztlicherseits nicht beheben kann, werden nur die Symptome der Erkrankung therapiert. Das bedeutet, es können immer nur die Folgen des Spreizfußes, nicht der Spreizfuß an sich therapiert werden.
Durch das Tragen von bequemen Schuhen, wird unsere Fußmuskulatur nicht trainiert und unterfordert, was zu einem muskulären Ungleichgewicht vom Fuß führt. Das Training der kurzen Fußbinnenmuskulatur, die dem Aufspreizen des Fußgewölbes entgegenwirken kann, wird so verhindert.
Insbesondere ungeeignetes Schuhwerk, z. B. mit zu engem Vorfußbereich, oder eine zu stark angehobener Ferse, was den Druck auf den Vorfuß um ein Vielfaches steigert, spielen eine wesentliche Rolle.
Durch die zunehmende Fehlstellung des Fußes kommt es zu veränderten Zugrichtungen der o.g. Sehnen. Hierdurch wird die Einwärtsdrehung der Großzehe maßgeblich verursacht. Mit zunehmender Abknickung der Großzehe werden die muskulären Gegenspieler wirkungslos.
S Y M P T O M E
Der Hallux valgus ist weit verbreitet, doch macht er in den meisten Fällen wenige Beschwerden. Es besteht keine Korrelation zwischen dem Grad der Fehlstellung und dem Ausmaß der Beschwerden. Große Fehlstellungen können wenig Beschwerden verursachen und umgekehrt. Je größer jedoch die Fehlstellung desto größer ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass durch die Fehlbelastung des Großzehengrundgelenkes ein frühzeitiger Knorpelverschleiß (Arthrose) eintritt.
Für viele Frauen besteht ein rein kosmetisches Problem. Die ersten Beschwerden treten in aller Regel über dem Ballen der Großzehe auf. Dieser Großzehenballen wird medizinisch auch als Exostose oder Pseudoexostose bezeichnet. An dieser Stelle ist der Fuß am breitesten, dementsprechend drücken Schuhe hier am stärksten. Es kommt zu mechanischen Belastungen der Haut und des darunter liegenden Schleimbeutels. Der Schleimbeutel verdickt sich daraufhin, um den Knochen besser zu schützen. Hierdurch wird der Ballen noch ausladender und der Druck im Schuh erhöht sich weiter. Entzündungen, Schwellungen, nicht-bakterielle und sogar bakterielle Schleimbeutelentzündungen (Bursitis) können entstehen. Im weiteren Verlauf kann sich ein chronisch wiederkehrender, schmerzhafter Großzehenballen entwickeln (chronische Schleimbeutelentzündung). Im Endstadium der Erkrankung bestehen Dauerschmerzen.
Wie jedes Gelenk ist das Großzehengrundgelenk nicht für eine Schiefstellung (Inkongruenz) angelegt. Daher kommt es im weiteren Verlauf der Erkrankung zu einem frühzeitigen Verschleiß / Arthrose des Gelenkknorpels (Hallux rigidus). Die Symptome des Verschleißes zeigen sich zunächst in einer Bewegungseinschränkung der Großzehe, die den Abrollvorgang schmerzhaft einschränken kann.
Im Allgemeinen kommt es zu einer langsamen, aber chronisch fortschreitenden (progredienten) Verschlechterung der Vorfußfehlstellung. Die Arthrose des Zehengrundgelenkes schreitet fort, Schmerzen und Entzündungen bleiben bestehen und die Großzehe kann bis zu 90° von der Grundstellung nach außen abweichen. Hierbei kann sich die Großzehe in extremen Fällen über oder unter die zweite und dritte Zehe legen.
D I A G N O S E
Beschwerden des Patienten: Durch die Fehlstellung der Großzehe und das sich vorbuckelnde Mittelfußköpfchen kommt es zum Schuhdruck, die Haut wird anfällig für Entzündungen. Über dem Mittelfußköpfchen bildet sich ein Schleimbeutel, der sich leicht entzünden kann.
Es kommt zu Schmerzen und Druckstellen am Fuß. Die abgewinkelte Großzehe und die Verschiebung der Kleinzehen behindern den natürlichen Laufvorgang.
Es kommt zu Beschwerden beim Gehen und einer Verkürzung der Schrittlänge.
Nicht selten ist ein Hallux valgus mit einer Hammerzehe oder Krallenzehe vergesellschaftet. Bei der Hammerzehe weicht die Großzehe in ihrem Endgelenk nach unten ab. Bei einer Krallenzehe weicht die Zehe im Grundgelenk nach oben ab, in den beiden körperfernen (peripheren) Gelenken wird sie krallenförmig nach unten gebeugt. An den gebeugten Flächen kommt es dann zu schmerzhaften Druckstellen, es bilden sich Hühneraugen (Clavus) und Schwielen.
Häufig bestehen durch den begleitenden Spreizfuß auch Schmerzen unter den unnatürlich (unphysiologisch) belasteten Mittelfußköpfchen 2-4 (Metatarsalia) im Vorfußbereich der Fußsohle, der medizinisch auch als Metatarsalgie bezeichnet wird.
Untersuchung: Die Deformitäten des Fußes sind bereits äußerlich gut zu erkennen. Sie stellen sich wie oben beschrieben dar.
Röntgen: Zur genauen Beurteilung der knöchernen Fehlstellung wird eine Röntgenaufnahme beider Füße angefertigt. Eine evtl. bereits eingetretene Gelenkschädigung kann erkannt werden. Zudem bestimmt das Ausmaß der Fehlstellung das operative Korrekturvorgehen.
T H E R A P I E
Konservative Therapie /Konservative Behandlung:
Diese Behandlungsinhalte können sowohl durch uns, den Orthopädietechniker, wie auch durch den Hausarzt durchgeführt werden.
Da ursächliche eine viele Faktoren die Vorfußdeformität beeinflussen ist die Aussichten der konservativen Behandlung im Sinne einer Heilung sehr gering, ein Fortschreiten dieser „Erkrankung“ kann lediglich zeitweilig aufgehalten bzw. verlangsamt werden.
Insoweit ist eine konservative Behandlung nur erfolgversprechend in frühen Stadien bei leichten Fällen und somit bei jüngeren Patienten. Durchgeführt wird sie aber auch bei älteren Patienten, die eine Operation nicht durchführen lassen können oder wollen.
Schuhwerk: Die Patienten sollten insbesondere bei größeren Gehstrecken oder sportlichen Aktivitäten, jedoch auch bei langem Stehen oder Gehen, Schuhe mit genügend Zehenspielraum und flachen Absätzen tragen. Hochhackige, spitze und im Vorfußbereich enge Schuhe sind kontraindiziert.
Eigenaktivität: Die beim Krankengymnasten erlernte Zehengymnastik sollte auch zu Häuse durchführen werden. Regelmäßige Abspreizübungen der Großzehe können das muskuläre Ungleichgewicht günstig zu beeinflussen. Auch das „Barfußgehen“ kann bei geeigneten Böden und nicht zu starken und schmerzhaften Veränderungen noch Hilfe bringen.
Schuhversorgung: Der Hallux valgus mit Senk-Spreizfuß sollte eine Druckentlastung des Großzehenballens durch z. B. seitliche Ausweitung des Schuhoberleders erfahren. Weiterhin haben sich Einlagen mit retrokapitaler Abstützung (Abstützung hinter den Köpfchen der Mittelfußknochen) als wirksam erwiesen.
Druckentlastende Schaumstoffpolster können ebenfalls die Beschwerden am Ballen verringern. Falls aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung bereits eine deutliche Arthrose im Großzehengrundgelenk hinzugekommen ist, kann eine Hallux rigidus - Einlage, eine das Abrollen des Vorfußes übernehmende Ballenrolle mit versteifter Sohle – eine Einlage mit sogenannter Rigidusfeder – diese Beschwerden lindern.
Wenn eine Operation oder Versorgung mit Konfektionsschuhen nicht mehr möglich ist, können auch entsprechend auf Maß gefertigte orthopädische Schuhe mit allen Korrekturmechanismen verordnet werden.
Spezielle Fußbehandlung: Die Hallux valgus - Nachtschiene, die wie ein Stück Schaumstoff oder Filz zwischen 1. und 2. Zehe gelegt wird, kann ein Fortschreiten der Fehlstellung begrenzen. Ansonsten ist jedoch diese Behandlung mit Nachtschiene eher den Patienten nach entsprechender Operation vorbehalten, hier liegt die Wirksamkeit im Sinne einer Prophylaxe erheblich höher.
Entzündungen des Fußballens z. B. bei einer Schleimbeutelentzündung über dem sich vorwölbenden Mittelfußköpfchen können z. B. mit antientzündlichen Medikamenten wie Diclofenac ect., Umschlägen lokal mit Rivanol oder Polividon-Jod behandelt werden.
O P E R A T I V E T H E R A P I E :
Insgesamt sind über 200 verschiedene Operationsverfahren für den Vorfußbereich bekannt. Die gebräuchlichsten Operationsverfahren beim Hallux valgus sind folgende:
- Exostosenabmeißelung mit medialer Kapselraffung - nach Chevron / Austin - OP nach McBride - OP nach Keller-Brandes - Basisosteotomie des Os metatarsale I (Base-Wedge-OP oder auch proximale Umstelung) - OP nach SCARF - Umstellung nach Stoffella
Exostosenabmeißelung: Die alleinige Abtragung der Exostose (Knochenwulst oder Pseudoexostose genannt) wird heute nur noch selten und bei sehr geringer Ausprägung des Hallux valgus angewandt.
Die OP nach McBride (Weichteil-OP): Dieses Operationsverfahren steht bei Großzehenfehlstellung, die noch selbst passiv auszugleichen ist, ohne oder allenfalls mit geringgradiger Arthrose im Großzeh zur Verfügung. Es ist eine bevorzugte Operation bei jüngeren Patienten. Ziel ist die Abmeißelung des Knochenvorsprungs und die Verlagerung und Straffung einzelner Zehenmuskeln (Musculus adductor hallucis) und der Kapsel.
Operation nach Chevron oder Operation nach Austin: Diese OP-Methode kommt bei mittleren bis schweren Formen des Hallux valgus zur Anwendung. Voraussetzung bei diesem gelenkerhaltenden Verfahren ist eine allenfalls mäßig vorhandene Arthrose und ein Intermetatarsalwinkel von maximal 16° (Winkel zwischen dem 1. und 2. Mittelfußknochen). Neben der Exostosenabtragung wird eine 3-dimensionale Umstellung mit Sehnenverlagerung durchgeführt, so dass die funktionsfähige Anatomie des Vorfußes wieder erreicht wird. Die Nachbehandlung erfolgt im Entlastungsschuh für etwa 3-4 Wochen, danach kann bereits ein bequemer normaler Schuh mit Spezialeinlage getragen werden. Die Operation kann sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden. Die Kostenerstattung wird bei medizinischer Indikation von der Krankenkasse getragen gewährt.
Die Nachbehandlung besteht aus Hochlagern des betroffenen Fußes, lokaler Eisbehandlung, entzündungshemmenden Maßnahmen sowie Thromboseprophylaxe. Nach etwa 6 Wochen ist die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt
OP nach Stoffella: Das Operationsprinzip ist die intramedulläre Verankerung einer Stahlspange in den Schaft des Metatarsale I und die Verschraubung des distal ösenförmig gebogenen Spangenendes an das lateralisierte Metatarsaleköpfchen.
Über eine dorsomediale Hautincision erfolgt zunächst die Darstellung des an der Großzehengrundgliedbasis lateral einstrahlenden Großzehenabduktor im Sinne eines lateral release. Nun mediodorsal Längsspaltung des Gelenkkapsel und Exposition der Pseudoexostose, die mit der oszillierenden Säge abgetragen wird. Anschließend von medial subcapital ein Führungsdraht zur Festlegung der Osteotomieachse, der den Grad der gewünschten Plantarisierung und Distalisierung festlegt. Entlang dem Führungsdraht wird das Metatarsale I im Sinne einer Chevronosteotomie mit einem 90°-120° nach proximal offenen Winkel osteotomiert.
Das Kopffragment wird mit einem Osteotomiehebel, den wir mit der Spitze in den Markraum einführen, um die gewünschte Versetzung nach lateral verschoben und mit einer Knochenfasszange fixiert. Intramedullär wird ein Messgerät zur Bestimmung der Spangenlänge eingeführt. Entsprechend der gewünschten Lateralisierung wird die Halluxspange mit der jeweiligen Ösenversetzung gewählt und mit dem Setzgerät in den Markraum eingebracht. Durch die Spangenöse wird bis in die Gegenkortikalis vorgebohrt und das Loch mit einer Spongiosaschraube belegt. Es folgen das Glätten der überstehenden Kanten, dienRaffung der Kapsel im Sinne einer medialen Zügelung und die Hautnaht. Anschließend wird ein elastischer Kompressionsverband angelegt.
OP nach Keller- Brandes: Diese Operation findet bei älteren Patienten mit einer hochgradigen Großzehenfehlstellung, fortgeschrittener Arthrose im Zehengrundgelenk und geringeren Belastungsansprüchen des Vorfußes im Alltag Anwendung. Ein Nachteil dieses Operationsverfahrens besteht in einer kosmetisch häufig störenden Großzehenverkürzung. Hierbei überragt die zweite Zehe die Großzehe in der Länge. Das Ziel der Operation ist eine 1/3 Abtragung des Grundgelenkes der Großzehe, sowie die Abmeißelung des Knochenvorsprungs an der Inneren Seite des Mittelfußknochens. Es handelt sich um ein relativ leicht durchführbares und schnelles Operationsverfahren.
Versteifung des Großzehengrundgelenkes: In Einzelfällen kann es besser sein das Großzehengrundgelenk zu versteifen.
Hierzu stehen wieder verschiedene operative Verfahren zu Verfügung. Häufig werden dazu Schrauben verwendet. Ein Wiederauftreten der Beschwerden ist bei diesem Verfahren extrem selten.
Prothese des Großzehengrundgelenkes (bei uns sog. Mojé – Plastik (Keramik – Prothese)):
Auch für das Großzehengrundgelenk gibt es inzwischen Prothesen. Das Material dieser Prothesen besteht zumeist aus Kertamik, Metall oder haltbarem Silikon. Nachteil dieser Methode ist die geringere Belastbarkeit und Haltbarkeit der Prothese.
Die Nachbehandlung besteht aus Hochlagern des betroffenen Fußes, lokaler Eisbehandlung, entzündungshemmenden Maßnahmen sowie Thromboseprophylaxe. Nach etwa 6 Wochen ist die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt.
Basisosteotomie Os metatarsale I (Base-Wedge-OP): Bei schweren Formen des Hallux valgus (Winkel über 50 Grad und Intermetatarsalwinkel von über 20 Grad) muss eine Knochendurchtrennung und Umstellung an der Basis des 1. Mittelfußknochens erfolgen. Hierbei wird ein kleiner Knochenkeil an der Basis entnommen, der 1. Strahl geschwenkt und in neuer Stellung wieder verschraubt. Im Vergleich zur Austin- oder Chevron-OP (siehe oben), erfolgt eine um ca. 2 Wochen längere Teilbelastung im Vorfußentlastungsschuh. Fersenbelastung ist jedoch auch hier, wie bei allen o.g. OP-Verfahren vom 1. nachoperativen Tag an erlaubt.
P R O G N O S E
Grundsätzlich ist zu bemerken, dass bei richtiger Diagnosestellung und entsprechender Wahl des Operationsverfahrens die Langzeitprognose des operierten Hallux valgus gut ist.
Wichtig ist, das dass richtige Operationsverfahren für den individuellen Fall angewendet werden.
Sofern noch keine fortgeschrittene Arthrose im Grundgelenk der Großzehe zu sehen ist, sollte ein gelenkerhaltendes Operationsverfahren (z.B. Chevron oder Mc Bride etc) angewandt werde. Die Ergebnisse sind dabei in vielen Untersuchungen bei über 90 Prozent der Patienten gut bis sehr gut.
Bei jeder der oben genannten Vorfußkorrekturoperationen muss mit längerer Arbeits- und Sportunfähigkeit gerechnet werden. Bei Verfahren mit Knochenkorrektur sollte von einem Zeitraum zwischen 3-9 Monaten ausgegangen werden. Aus sozialmedizinischer Sicht kann das ein großes Problem darstellen.
Die erfolgreiche Behandlung von Vorfußbeschwerden erfordert außerdem eine enge Kooperation mit einem Orthopädietechniker. Vorteilhaft ist es deshalb, wenn ein erfahrener Orthopädietechniker jederzeit in einer Fußsprechstunde konsultiert werden kann.
Bei uns wird dies in einer gemeinsamen Sprechstunde mit dem Sanitätshaus Salgert gewährleistet.
